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「小白科普」为什么病载持续检测不到,CD4还是升不上去?

2019年06月26日

「小白科普」为什么病载持续检测不到,CD4还是升不上去?


抗逆转录病毒疗法(ART)是目前HIV防治工作的主流方案。对于大多数感染者来说,一般病毒载量控制得越好,照理讲CD4也会升得越快。然而,在某些情况下,CD4+T细胞群未完全恢复,并且这些免疫无应答者或免疫重建不良者(INR)的死亡率会增加。


什么是极端免疫衰退?


ART的目标是抑制HIV-1复制并重建CD4+T细胞,但最近JCI insight杂志上发表了一份报告,称存在CD4+T细胞反常下降的HIV感染者,这种免疫学结果就被定义为极端免疫衰退(EXID)。

 

极端免疫衰退(EXID)。


该研究将EXID的临床和免疫学特征与免疫应答者(IR)、免疫无应答者(INR)、健康对照(HC)和特发性CD4+淋巴细胞减少症(ICL)患者进行比较,发现EXID患者的免疫系统甚至比免疫无应答者的更差。


5例EXID参与者平均下降了157个CD4+T细胞μL,同时却始终保持病毒抑制。


免疫无应答者持续服用抗病毒药物4年,CD4+T平均增加193个细胞/μL。对ART反应正常的参与者CD4+T增加了两倍以上。相比之下,5例EXID参与者平均下降了157个CD4+T细胞/μL,同时却始终保持病毒抑制。


2例产生了攻击其自身T细胞的抗体,而另外2例具有过度活跃的细胞免疫应答导致炎症增加


据NIAID研究团队称,在所研究的5个人中EXID原因都不一样。具体而言,2例产生了攻击其自身T细胞的抗体,而另外2例具有过度活跃的细胞免疫应答导致炎症增加。


该研究最后讨论认为是抗病毒治疗个体中CD4 + T细胞耗竭的新机制,特别是自身免疫和炎症小体/半胱天冬酶-1激活。但EXID目前毕竟都是比较罕见的情形,更多人可能面临的是CD4升不上去的困境。


CD4恢复不良,怎么办?


1、巴西多变量分析:以整合酶抑制剂为基础的方案有助于CD4细胞功能恢复


该研究纳入了年龄15岁以上且在2014年1月-2017年7月期间接受TLE(TDF+3TC+EFV)或者TLD(TDF+3TC+DTG)方案进行治疗的患者。


在多变量分析显示,TLD组的患者相比TLE组更可能出现CD4计数200 cells/mm3以上的增长;即对于优先考虑免疫重建者,相较于依非韦仑,接受整合酶抑制剂(DTG)为基础的ART方案更有利于CD4细胞计数恢复。


即对于优先考虑免疫重建者,相较于依非韦仑,接受整合酶抑制剂(DTG)为基础的ART方案更有利于CD4细胞计数恢复。


2、评估CD4恢复不良的原因


检查所用药物是否会引起CD4或者白细胞减少,如干扰素、齐多夫定、癌症化疗等。如果可能,应在专业医生指导下替代或停止使用。


3、针对机会性感染的治疗选择


尽管病载实现抑制,但如果CD4没有回升,往往容易合并其他并发症导致死亡,其中机会性感染(OIs)就是目前主要的致死因素。


尽管病载实现抑制,但如果CD4没有回升,往往容易合并其他并发症导致死亡,其中机会性感染(OIs)就是目前主要的致死因素。


目前针对机会性感染推荐根据以下时机进行治疗


4、目前不推荐通过添加新的抗病毒药物强化方案以改善CD4细胞的恢复或减少免疫激活


5、目前不推荐任何干预措施


目前不推荐任何增加CD4细胞计数和/或减少免疫激活的干预措施(特别是不建议使用白细胞介素-2),因为在ART介导的病毒抑制期间没有任何干预措施可以降低发病率或死亡率。


6、目前不推荐使用免疫激活和炎症标志物的临床监测


7、注重慢病管理


注重解决慢性疾病的可改变风险因素(如鼓励戒烟、健康饮食和运动、治疗高血压和高脂血症等)。


结语


随着抗病毒治疗的进步,HIV流行趋势渐稳,并且世界各国都在朝着“4个90”的目标不断努力,争取早日终结HIV流行;但不可否认,类似CD4恢复不良或极端免疫不良等情形也陆续出现。


我们期待更多科研临床成果早日解决难题,但更重要的是,大家都检测HIV、早诊断、早治疗,往往能避免更多悲剧。而CD4也不是唯一指标,临床上仍应该综合病载、CD4、CD4/CD8比值等数据以更好地分析治疗。


参考资料

1.https://insight.jci.org/articles/view/127113

2.https://aidsinfo.nih.gov/guidelines

3.Phillip Chan,et al. CROI 2019. Abstract 440


来源丨原创: 拉米医生 拉米Dr


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