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「小白科普」美国医学会杂志:病载持续监测不到等于不传染

2019年06月18日

美国医学会杂志 病载持续监测不到=不传染


原文标题:

HIV Viral Load and Transmissibility of HIV Infection

——Undetectable Equals Untransmittable


2016年,一项旨在终结艾滋病流行以及消除艾滋病歧视相关的卫生公平倡议——“预防接触运动 PAC, Prevention Access Campaign”,发起了“病载持续监测不到=不具有传染性”(U = U)的倡议。U = U表示艾滋病感染者在接受抗逆转录病毒治疗后(ART),而且已达到并保持无法检测到的病毒载量的情况,不会通过性行为将病毒传播给他人。


这一概念以强有力的科学证据为基础,从科学和公共卫生的角度对艾滋病毒感染者的治疗、通过减少与艾滋病有关的歧视来提高个人尊严以及对艾滋病罪名的某些歧视性法律方面具有广泛的影响。在这个观点中,我们研究了支持这一重要概念的基础科学证据,以及与接受U=U概念相关的行为、社会和法律含义。


1996年,随着3种抗逆转录病毒药物(包括新开发的蛋白酶抑制剂)的联合应用,艾滋病疗法取得了重大突破。这些治疗方案在很大程度上降低了患者的病毒载量,使其低于血浆中的检测水平,且持续时间较长。虽然当时没有得到重视,但当U = U概念被提出时,持续无法检测的病毒载量可能是实现U=U的决定性转折点。


这一概念的证明还有待进一步的临床试验和队列研究。根据对科学数据的审查,瑞士在2008年发表的一份声明指出,没有任何其他性传播感染疾病、达到并在至少6个月的时间里保持无法检测到的病毒载量的艾滋病毒感染者,不会通过性行为传播艾滋病毒。这是U = U概念的第一个声明,但由于缺乏随机临床试验的严格性,并没有被普遍接受。


JAMA Network


2011年,艾滋病毒预防试验网络(HPTN)的052号研究比较了1763对艾滋病毒“阴阳伴侣”(其中98%是异性恋),早期和延迟进行抗逆转录病毒治疗对艾滋病伴侣的影响。


在一项随机临床试验中,早期治疗组与延迟治疗组相比,艾滋病毒传播减少了96.4%,这一发现为治疗作为预防的理论提供了第一个证据。但是,这项研究还不能证明这一发现的持久性问题,也不能提供不可传播与无法检测到的病毒载量之间的精确关联。重要的是,经过额外5年的随访,证实了早期抗逆转录病毒治疗对维持病毒抑制和预防艾滋病毒传播具有持久的、保护性的作用。当抗逆转录病毒治疗持续抑制病毒载量时,没有相关的HIV传播案例


随后的研究证实并扩展了这些发现。PARTNER 1的研究确定了1166对HIV阴阳夫妻通过无安全套性交传播HIV的风险,其中夫妻一方HIV携带者已接受抗逆转录病毒治疗,而且实现并维持了病毒抑制(HIV-1 RNA病毒载量<200拷贝/mL)。


在大约58000例无套性行为后,没有发现与HIV相关的传播。由于PARTNER 1研究中的阴阳伴侣只有少数是男同伴侣(MSM),因此没有足够的统计数据来确定无法检测的病毒载量对接受肛交传播风险的影响。


在这方面,Opposites Attract研究评估了澳大利亚、巴西和泰国343对hiv男男“阴阳伴侣”的传播情况。在进行了16800次无避孕套肛交之后,在588.4对伴侣的随访中没有发现任何与艾滋病毒传播相关的情况,在此期间,携带艾滋病毒的伴侣的病毒载量始终无法检测(<200拷贝/ml)。


在这些研究的基础上,PARTNER 2研究最终证明,如果携带艾滋病毒的伴侣实现了病毒抑制,而未受感染的伴侣没有接受暴露前预防或暴露后阻断,在进行了大约7.7万起无安全套的性行为研究后,男男阴阳伴侣之间仍然没有发生艾滋病毒传播的案例。


U = U


U = U概念的有效性取决于在艾滋病毒感染者是否实现并维持一个无法检测的病毒载量。由于U = U的美好前景,实现并维持一个无法检测的病毒载量成为一个鼓舞人心的目标,并为艾滋病毒携带者带来希望。


实现并维持无法检测的病毒载量所涉及的原则如下:


(1)按照规定服用抗逆转录病毒药物和坚持治疗的重要性;

(2)病毒抑制时间;

(3)进行病毒载量检测;

(4)终止抗逆转录病毒治疗(ART)的风险。具体如下:


实现并维持不可检测的病毒载量的原则


•为了使抗逆转录病毒治疗(ART)获得最大疗效,必须遵医嘱服药

•达到无法检测的病毒载量可能需要长达6个月的抗逆转录病毒治疗。一旦达到,就必须继续坚持治疗

•根据美国卫生与公众服务部(Department of Health and Human Services)的指导方针,在血浆HIV-1 RNA水平达到检测不到(<200拷贝/mL)后,应每3-4个月进行一次病毒载量测试。如果病毒抑制且免疫状态稳定维持2年,则病毒载量检测可延长至此后每6个月进行一次

•停止治疗就不会实现U=U。


停止治疗就不会实现U=U


按照规定服用抗逆转录病毒药物对达到并维持无法检测的病毒载量至关重要。

美国疾病控制与预防中心(CDC)报告称,2015年美国HIV临床护理患者中,约有20%在最后一次检测中未实现病毒抑制(<200HIV-1RNAcopies/mL)。美国疾病控制与预防中心还指出,当年接受艾滋病毒临床治疗的人中,有40%的人维持病毒抑制的时间没有超过12个月。缺乏对抗逆转录病毒治疗的坚持与许多因素有关,包括缺乏获得高质量卫生保健的途径。瑞安·怀特艾滋病毒/艾滋病项目等项目提供的卫生保健的稳定性表明,在提供高质量的医疗服务的情况下,病毒抑制的可能性很高。

 

U = U需要在开始治疗6个月后检测病毒抑制情况,这个指导原则有几个来源。首先,Partners PrEP试验是一项前瞻性队列研究,在肯尼亚和乌干达对4747对异性艾滋病毒阴阳夫妇进行了研究,旨在确定实现病毒抑制之前和之后的艾滋病毒传播风险(<80 HIV-1 RNA拷贝/mL)。以100人/年为单位,抗病毒治疗开始前的HIV的传染率为2.08,抗病毒治疗开始后0-6个月为1.79,抗病毒治疗超过6个月为0.00,这意味着在抗病毒治疗的前6个月内,体内较少的HIV病毒仍有传播风险,在此期间,血液里病毒没有完全抑制,并且不允许有无套性行为。第二,在PARTNER 1实验中,当患者接受抗逆转录病毒治疗的时间少于4个月,且在病毒完全抑制之前,发生了一例连锁传播。这些发现证实了需要6个月的抗病毒治疗来实现病毒学抑制这一原则。 


根据成人和青少年抗逆转录病毒治疗指南委员会的建议.


美国对艾滋病毒携带者进行病毒载量测试的时间表包括:


(1) 开始治疗时;

(2) 抗病毒治疗开始时或治疗方案修改时;

(3) 抗病毒治疗开始或治疗方案修改2 ~ 8周后,每4 ~ 8周重复一次,直到HIV-1 RNA病毒载量被抑制到低于200 HIV-1 RNA拷贝/mL;

(4)每3 ~ 4个月重复一次。


对于坚持治疗并持续抑制病毒载量、保持稳定免疫状态超过2年的个体,专家小组建议检测可以延长到每6个月进行一次。


停止抗逆转录病毒治疗对U = U的成功实施是一个重大挑战。当抗逆转录病毒治疗停止后,病毒通常在2至3周内发生反弹。SPARTAC和SMART临床试验使用终止抗逆转录病毒治疗,以确定是否可以通过在规定的时间间隔或连续进行抗逆转录病毒治疗,来达到艾滋病治疗的相同效果。在这两项研究中,停止抗逆转录病毒治疗导致病毒反弹到,并使艾滋病毒传播风险增大。我们系统地回顾最近12个临床研究,可以得出结论:对艾滋病“阴阳夫妻”来说,当HIV携带者的一方坚持抗病毒治疗,并且在每4-6个月的病载检测中,病毒持续检测不到(< 200 HIV - 1 RNA拷贝/ml),那么艾滋病传播的风险可以忽略不计(0.00传染率/ 100人每年,95%可信区间,,0.00 - -0.28)。为了提高U = U概念的整体成功,重要的是实际行动,帮助病人继续接受治疗,并解决他们生活中导致中断治疗的困难。

 

总之,尽管支持U = U概念的临床数据已经积累了十多年,但直到最近才出现了压倒性的证据,为现在接受这一概念的科学合理性提供了坚实的基础。U=U在多个领域具有重要意义。U = U概念鼓励艾滋病毒感染者寻求、开始和坚持抗逆转录病毒治疗。此外,它激励了控制乃至最终结束艾滋病毒/艾滋病流行的努力,因为“治疗即预防”是预防艾滋病毒感染传播的关键工具。这一概念还将生物医学的最佳领域与当前行为、社会科学的概念联系起来,它消除了HIV携带者对可能正在伤害他人的恐惧和罪恶感,以及许多艾滋病毒感染者所经历的自我强加的、来自社会的羞辱感。最后,这一概念对某些HIV携带者的刑事定罪具有法律影响,利用刑法来惩罚一个人对另一人的所谓的、可感知的或潜在的艾滋病毒接触。


源自丨六圈 艾滋病

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