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「小海微课」HIV简化治疗 精选内容成果分享

2019年02月11日

HIV简化治疗最新研究成果分享


小海微课004期已顺利结束,不少听课的宝宝表示干货满满。对于没来听课或没认真听课的宝宝,学霸小海只好拿出自己课上认真做的笔记分享给大家。不想看大段文字的宝宝,也可直接进入文末阅读“互动问答”,看是否可以找到你想要的答案。


研究分享


课程首先分享了北京协和医院李太生教授最新发布的研究成果:HIV-1 DNA可有效预测慢性HIV感染者治疗效果


该研究建立了一个可以预估慢性HIV1感染者的初始治疗疗效的概率模型,该模型可以:


1、基于治疗前的总HIV-1 DNA数目和CD4 + T细胞数目,预测患者在接受了2年的抑制性高效抗病毒药物治疗后,其能够成功抑制HIV-1 RNA并将HIV病毒库减少至极低水平(100拷贝/百万外周血单核细胞)的概率;


2、帮助医生判断慢性感染者是否适用简化治疗方案;


3、指导医生为首次接受治疗的HIV感染患者制定更准确、更有疗效的用药方案,有助于及早控制患者的病程及指导采用何种方案开展治疗。


哇,这个模型如果真的可以进入市场应用,可以说是人工智能了吧?好腻害!看来,小海要开启算命模式了!


小海算命


针对“简化治疗”,专家进行了比较系统深入的解读,小海来给大家划重点:


中国开展简化治疗的状况:


国内广州八院、西安唐都医院、北京协和医院一直在进行简化治疗研究,且广州八院蔡卫平主任团队已经在国际会议上公开发表关于简化治疗的研究成果,且在临床上已经有病人进行简化治疗。


考虑简化治疗需要满足至少3个条件:


接受治疗前CD4+细胞基线水平高

接受治疗后持续2年病毒载量<200拷贝每毫升

停止治疗前HIV-1 DNA水平低于100拷贝每百万外周血单核细胞


案例解读


案例1


案例1


【解读】


1.病毒库大小,目前可以通过HIV-1 DNA检测来反映。艾滋病病毒的RNA在细胞内经过逆转录就合成了HIV-1 DNA,这些DNA会整合到细胞的基因组中,或潜伏,或再活化复制出新的活病毒。这些DNA就构成了HIV-1的储存库,而外周血的HIV-1 DNA水平目前被认为可以反映病毒库的大小。


而传统的病载检测(RNA)就是检测血液中的病毒颗粒,也就是病毒数量;在目前比较良好的治疗水平下,90%以上感染者的病载都会低于检测下限,但这时HIV-1 DNA仍然可以测出,可以继续为治疗提供良好的指引!小J的HIV-1 DNA算一个比较中等的值,并不高,建议持续检测,才能评估治疗效果。


2.根据现有模型研究,患者病毒库有可能达到低于100的状态,按照模型计算后,0.45,也就是按常规一线免费药物治疗,两年后能够实现病毒库低于100的概率是45%,这是一个中等的情况。因为病毒库低于100是一种非常良好的治疗状况了,有45%的概率已经不错。当然如果有条件,在医生指导下,换用一些更高效的药物,效果应该会更好;


3.简化治疗和分析性停药不一样,其实是一个不断治疗进步的情况。

简单来说,简化治疗就是从吃3片药逐步变成吃2片药,乃至1片药,减少药物用量,但仍然继续有用药。

而分析性停药,是基于病人各方面非常良好的指征,认为达到可以阶段性地不用抗病毒治疗的药。但分析性停药后,要更加注重复发监测,避免反弹风险。

从良好治疗,到简化治疗,到分析性停药,未来才可能实现功能性治愈。首先我们要保持较好的治疗依从性,实现良好治疗是前提。


案例2


案例2


【解读】


1.根据现有模型研究,患者有可能达到低于100的状态,根据这个值,按照模型计算后是,0.53,也就是按常规一线免费药物治疗,两年后能够实现病毒库低于100的概率是53%,这是一个中等偏上的情况。也就是说,有较大概率实现,病毒库低于100的状态。当然如果有条件,在医生指导下,换用一些更高效的药物,效果应该会更好;


2.病毒库值是有一点偏高,但基于CD4高,也就是免疫系统保存还不错,患者身体状态还是比较好的,如果积极治疗,保持良好的依从性,治疗状况是比较乐观的,但要做好定期监测;


3.治疗过程中,建议前面两年可以每年艾滋病检测四次HIV-1 DNA,两年后如果比较好,可以考虑一年测两次。


4.从模型计算来看,患者有53%的概率两年后能够实现病毒库低于100。也就是说患者实现简化治疗是比较可能的,两年内积极治疗,保持依从性,两年后可以考虑找主治医生谈简化治疗方案,简化治疗顺利,才有可能进一步探讨停药的事。


互动问答


问题 1


有关吃药两年病毒库下降到100拷贝以内的概率问题(之前听说已经有一个概率模型)。说明一下,暴露68天后上药齐拉衣,上药前病载11.5万,CD4为288,吃药第4个月检测病毒库为668拷贝,第5个月检测病毒载量为132拷贝。


对于这样的情况,有4个疑问: 


1.目前齐拉衣组合的有效性怎么样,是否有必要换替拉衣(血常规及肝肾功能目前正常)? 

2.上药4个月病毒库668拷贝属于什么水平,如果坚持上药两年,病毒库到100拷贝以内的概率多大,病毒库中具有复制功能(不带基因缺陷)的病毒大概占多少,通过PCR检测技术能测还是必须得通过QVOA技术检测,两种检测方法得到的结果有什么不同? 

3.将来简化治疗的可能性有多大,如果可能简化治疗,估计需要再过多久时间?

4.就目前三合一抗体可以抗99%hiv病毒株的新闻,医生怎么看待?如果消息为真,是不是意味着这抗体对于健康人而言可预防hiv感染,对于已经感染的人而言就是一剂长效药?这抗体的有效性为多久,是否一次注射终身不用担心,还是一个月注射一次?该疫苗最有可能用于国内预防及治疗hiv的时间大概会在什么时候?


专家回答 :


1.病毒载量几个月从十多万下降到132拷贝,CD4也不错,齐多夫定控制病毒速度快效果好,主要不良反应是骨髓抑制,但不是所有病人都会出现,血常规肝功能正常的情况,没有必要换药;

2.概率可在课程结束后单独咨询小海;

3.简化治疗至少要用药两年以后,根据治疗效果再根据实际情况考虑是否进行简化治疗;

4.目前未知,全球包含中国都没有有效的疫苗被研制出来。


问题 2


简化治疗现在可以已经在推广了吗?如果简化治疗后出现病毒反弹的话,有无应急方案?如果加重病情该怎么办呢?


专家回答 :


低HIV-1 DNA人群可以考虑简化治疗,这是李太生教授最新的研究成果,肯定很多医生还没听过,这很正常。

广州八院的蔡卫平主任和李凌华主任已有在国内率先进行简化治疗的研究成果,在符合条件的特殊人群,在医生指导下,已经可以用两联药替代三联药的方案。这个大家可以在网上应该已经看到过报道。

简化治疗必须在医生的专业指导下进行,这是前提,专业医生会根据每个患者的个性指标来给出具体的简化治疗方案,同时充分考虑风险和应急方案。而极低水平的HIV-1 DNA,病毒反弹的可能比较低,所以是必备的前提条件。简化治疗的早期是需要频繁检测病毒库的,就是要第一时间发现病毒反弹并及时采取应对措施以防范风险。


问题 3


病毒库检测和平时在医院做的病载检测有什么区别?


专家回答:


病载检测就是检测血液中的病毒颗粒,也就是病毒数量;艾滋病病毒的RNA在细胞内经过逆转录就合成了HIV-1 DNA,这些DNA会整合到细胞的基因组中,或潜伏,或再活化复制出新的活病毒。这些DNA就构成了HIV-1的储存库,而外周血的HIV-1 DNA水平目前被认为可以反映病毒库的大小。


在目前比较良好的治疗水平下,90%以上感染者的病载都会低于检测下限,但这时HIV-1 DNA仍然可以测出,可以继续为治疗提供良好的指引!


问题4


简化治疗是否意味着可以减药或者停药?如果进行简化治疗,需要频繁检测病毒库吗?


专家回答:


简单来说呢,简化治疗就是从吃3片药逐步变成吃2片药,乃至1片药,甚至有机会实现分析性停药方案:停药后长期不反弹,甚至永远不反弹的未来可能的功能性治愈。总的来说,是必须在医生的指导下进行,比如纳入简化治疗队列。

简化治疗的早期是需要频繁检测病毒库的,这是为了能在第一时间发现病毒反弹并及时采取应对措施以减少药物减量的风险,随着病毒库的逐步稳定在后期的治疗中检测的频繁度会下降。


问题5


服药不到两个月,CD4数值696,病毒载量在服药半个月时检测为204,血常规和肝肾功能正常。这说明是服药有疗效吗?针对这一情况,大概什么时候病毒载量可以检测不到?


专家回答:


服药有效,3到6个月检测不到,你可以去检测RNA,也可以检测一下DNA确认一下。


问题6


如果达不到简化治疗的条件,那检测病毒库有什么用呢?长期监控病毒库对于疗效有很大的益处,又不能简化治疗有什么益处呢?


专家回答:


从良好治疗,到简化治疗,到分析性停药,未来才可能实现功能性治愈。良好治疗是前提。经过1年半以上的治疗,符合以下条件就可以考虑简化治疗:1.HIV-1 DNA水平低于100拷贝每百万细胞;2.病毒载量低于检出限;3.CD4细胞水平正常,的条件下,这样才有可能被纳入简化治疗的队列。


问题7


因为我感染确诊时cd4特别低,目前已经吃替拉依一年半了,不知道免疫重建期过了没有?还有不到两年做定量有效果吗?


专家回答:


免疫重建期没有过还是不过的说法,只要感染了就一直在免疫重建。基线时CD4如果特别低,免疫重建肯定没有高的人好,根据患者的个体情况而言。两年做HIV DNA定量当然有效果。


问题8


一般要治疗多久才能考虑简化治疗?或者达到什么条件?如果可以多久要做一次检测?


专家回答:


首先,治疗期间依从性一定要好,其次才是治疗后病毒载量长期检测不到持续2年以上,CD4细胞水平正常,HIV-1DNA水平低于100拷贝每百万细胞的条件下,这样才有可能被纳入简化治疗的队列。


问题9


国内有针对病毒库的药吗?


专家回答:


病毒库之所以难攻克,是因为只能被杀死不能被清除,目前国内没有,也有很多药物在研发,比如先激活病毒再杀死的药物,未来可能会有。


问题10


我刚刚确诊体检医生还没安排我吃药,我想问下关于药物组合,初期感染者选择那种组合好一些呢,一线药各组合区别是什么呢?


专家回答:


吃药前需要先做相关检查,比如:CD4,血常规,肝肾功,RNA,DNA,B超,心电图,胸片,医生会根据你的情况选择适合你的方案。


问题11


五月份出现发烧皮疹,抗生素治疗无效,十天后自愈,期间试纸自测阴性。之后八月份相同试纸自测阳性。八月底确诊。cd4:321 比值:0.38 病毒载量:75000。现在吃药20天,没有副作用,请问这算是急性期治疗吗?病毒库现在可以做吗?如果现在做了接下来该做什么?


专家回答:


五月份发烧皮疹,很可能就是急性期的表现,现在服药20天,药物没有副作用,那就可以继续服用;病毒库可以现在进行检测,接下来要按时服药,定期检测RNA,DNA,CD4,在早期可以3个月做一次,如果有条件。


问题12


如果都符合简化治疗的条件,在外地的怎么进行简化治疗?


专家回答:


广州八院进行简化治疗队列研究,你可以考虑加入。


问题13


在病载检测不到时,再进行DNA意义在哪里,在检测完DNA 它对治疗的意义是什么?


专家回答:


检测意义在于对其远期治疗效果的判断和疗效预测,它是很好的疗效评估的指标。


问题14


检测出hiv后,早吃一个月药跟晚吃一个月药有区别吗?


专家回答:


吃药的目的是抑制病毒,早吃药就可以更早抑制体内的病毒,早治疗病毒在体内形成的存储库就更小,对远期疗效来说是有意义的。


问题15


请问西安这边唐都医院孙教授有没有开展简化治疗?


专家回答:


10月中下旬小海会邀请唐都医院的孙教授来小海讲堂,进行视频直播,届时你可以直接提问。


问题16


艾滋病病毒本身就是很容易变异和耐药,就这样简化治疗或者停药,反弹怎么办?这个“简化治疗”国际的推广是怎么样的?


专家回答:


简化治疗首先要达到条件才可以考虑简化治疗,目前国内李太生,蔡卫平教授的队列研究就是为了得到更多依据证明简化治疗的效果和安全性,简化治疗的过程中我们需要定监测,如果出现反弹就必须更改治疗方案。


问题17


广八现在有简化治疗的a友吗?效果怎么样?


专家回答:


今年第九届巴黎国际艾滋病大会(IAS 2017)上,广八的蔡卫平主任、李凌华主任展现了简化治疗中国首个研究数据:中国HIV感染初治患者使“LPV/r+3TC”两联方案有效、安全,与一线三联方案TDF+3TC+EFV相比非劣性,即使基线病毒载量高的患者仍然有效。


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