写在前面
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此次答疑的HIV治疗，药物副作用、检测指标，健康等问题的嘉宾为郑州市第六人民医院、艾滋病大科兼感染一科主任 赵清霞，于小海讲堂13期《HIV感染儿童诊断与治疗》分享。
问1：HIV阳性妈妈，因为是在生孩子的时候才知道感染情况的，所以孩子也感染了。这个HIV刚查出来的时候没有进行治疗，现在已经开始吃药了。艾滋病检测治疗指南都是规定说要达到相应条件才需要治疗，现在说只要检查出来阳性就需要立即治疗，这个是为什么？
答1：随着诊断依据、治疗技术和国内外的一些大型临床实验的进步，在遵循医学依据的前提，艾滋病指南都会经常调整。
不管是婴儿、儿童、青少年还是成人，艾滋病的治疗都遵循三早原则——早发现早诊断早治疗！越早开始治疗就可以帮助可以帮助病人恢复机体免疫功能，抑制病毒复制，帮助患者获得更长的生命，降低死亡风险。对于儿童来讲就更是了，在过去在HIV感染儿童里面，五岁以内感染儿童死亡风险是比较高的。
问2：小孩一岁，我是阳性很害怕自己会传染给他，想给他做一个检查才能放心，怎样才能一次准确的确诊他有没有感染HIV？
答2：孩子一岁，如果是父亲阳性母亲阴性，可以做抗体检查，通过确诊报告来确认是否感染；如果母亲阳性，就需要通过HIV DNA干血斑来做诊断。为什们呢？小于18个月的孩子体内有携带母体抗体，如果母亲阳性，抗体检测是没办法诊断是否感染的。
问3：对于利用基因编辑胎儿，使其出生后永久排除HIV感染的科学研究您有什么看法？
答3：首先，目前我们在预防胎儿感染HIV的措施上，已经有很成熟的母婴阻断方法，且成功率都极高，不管是单阳家庭还是双阳家庭；另外，HIV侵染人体的免疫细胞，它的受体有多个，只单纯对CCR5基因进行剪除也不能完全排除被感染的可能性；最后，这样的研究违背医学伦理和人类伦理，是不被允许的。
问4：对于骨密度减少的患者有什么药物治疗吗？平时应该注意什么？听别人推荐的一种药叫阿伦膦酸钠片，有必要服用不？
答4：骨密度减少，一方面可能是药物影响，比如TDF会导致骨量的流失，长时间服用以后还可能会出现骨密度下降；另一方面也有可能与个体有关，比如绝经期的女性，因为绝经期激素发生变化，且平时很少使用肉蛋奶，体内矿物质吸收比较少，她骨量流失也是比较明显的。
问5：病载检测不到了，病毒库就一定会下降吗？有没有保持稳定，病毒库也不升也不降的这种情况？
答5：这个问题需要做对比检测再来评估。
病毒储存库大小与治疗时间早晚有关系，治疗越早病毒储存库越小，反之也是。病毒储存库潜伏在我们身体的很多地方，比如血液里免疫细胞、肠道、脑脊液等，我们需要将几个时间段的检测指标放在一起对比，根据检测结果来判断病毒储存库的升降。
问6：服用替拉依四年相继出现了胰腺炎 乳房肿块，可以换药吗？
答6：出现这么多副反应，确实是可以考虑调整的，尤其是胰腺炎严重的会危及生命，应该是长期血脂高，尤其是甘油三酯高导致。建议可以选择对血脂影响比较小的药物，首选还是整合酶，或者说二代利匹韦林，它对血脂影响也比较小，这个价格可能会稍便宜一些。
问7：吃药10个多月了，替拉依组合，出现肝损，也吃了10个月的保肝药，一开始吃了8个多月的甘草酸冲剂，不见好转，然后换了水飞蓟宾胶囊，吃了一个多月，还是不见好转，并且一直在加重，现在想换药,血脂，甘油三酯超标了是3.57,胆固醇是正常的5.98,请问能换DTG或者绥美凯吗？
答7：这位患者服药后出现肝损，血脂异常和脂肪肝，而且护肝效果不太好，同时还有血脂异常，想换药。
在治疗期间出现肝损或血脂异常，一方面考虑是否是药物副作用导致，另一方面要确认是否合并一些病毒性肝炎，比如HBV、HVC,需要通过检查核实。
如果排除合并感染HBV/HVC,建议多运动，快走，减少脂肪堆积，另外可以调整为对血脂影响比较小药物，可以换DTG和绥美凯。
问8：小孩一岁，现在还不会说话，孩子吃完药以后每天晚上都会哭闹，这个是不是药物的副作用的原因，吃的是齐拉克组合。
答8：齐拉克组合，成人和儿童服用有些不良反应是相似的，比如，齐多夫定可能会造成骨髓问题，在治疗中建议监测血常规；克力芝影响胆红素的代谢，可能导致腹泻以及口感不好。
目前，还不确定小孩是否有腹泻，如果是服药腹泻导致腹痛，确实会对夜晚睡眠有一定影响；另一个由于小孩才一岁，要考虑是否有缺钙可能，如果缺钙也可能导致夜闹，这两种情况都都需要进一步检测确认，根据结果对应调整用药方案或补钙。
问9：查血反映血脂黏度高，能吃稀释血脂的中成药吗？那个中成药名叫清血八味片，吃的是替拉依组合。
答9：首先，个人不太赞同服用清血脂的中药，因为中药也有不良反应，而且药物成分是否与目前的抗病毒药物有互相作用也不可知。有两个方案建议：有条件更换整合酶抑制剂，它对血脂影响比较小；或者低脂饮食，从日常饮食中去调理。
问10：看报道说，感染了HIV，就很容易患结核，小孩子也是这样吗？为什么会这样？2018年的艾滋病诊疗指南上，有提到说，感染结核的这部分人群检出HIV的这个概率也是相对来说是比较高的，这个是为什么？
答10：在HIV感染以后，结核的感染风险确实是会增大的。
首先，结核杆菌是通过呼吸道感染和传播，本身在普通人群中感染几率也大；其次，感染HIV以后，机体免疫功能下降，有一些曾经感染的潜伏会因为免疫力下降会更容易转变为活动性结核，所以说HIV感染后结核的感染率确实是高的。
我们临床经常说，结核病与艾滋病狼狈为奸互相影响，造成这个概率高的原因是我们调整了筛查手段和加强了两种疾病同时筛查的力度，发现率更高，中国和全球策略都要求在结核里面筛查艾滋，艾滋里面筛查结核。
问11：孩子父亲HIV患者，吃药一年多了，孩子是健康的，我们平时玩游戏的话免不了要蹭破皮，这个情况对孩子有没有什么影响？还需要注意一些其他什么方面？
答11：和HIV感染者日常接触是不会被感染的，HIV的感染途径无非就是血液、性和母婴传播。阳性家长和孩子一起玩蹭破皮，如果孩子破皮，父亲完整皮肤，没有体液血液渗出，孩子不会被感染；父亲也破皮但病毒载量检测不到，孩子也不会被感染；即使都破皮，体液血液有接触，有感染风险但感染几率也非常低，临床上没有遇到这种情况。
提醒阳性家长带孩子还是要注意一些，最好不要弄破皮肤或者给孩子输血 ，如果是家里老人帮忙带孩子，更要注意改掉一些坏习惯，比如孩子很小的时候口对口喂食小孩，因为老人本身免疫功能差，一旦有口腔出血，很容易通过这个行为将病毒传染给孩子。
问12：35岁HIV伴乙肝，目前服用TDF＋EFV+3TC组合，查骨密度骨龄超高达50龄，显示骨质疏松。请问换药可以换DTG＋TAF＋FTC吗？如可以需要做哪些评估？
答12：HIV合并感染HBV的患者，我们在选择药物的时候一定要选择对两种病毒同时具有药效的药物，目前服药的组合是遵守这个原则的，但他目前存在骨量流失，应该是TDF的药物副作用导致。严重的骨量流失可能会导致自发性骨折，有条件当然可以选择更合适的药物组合，建议做一些日常评估就可以了，关注下乙肝病毒是否被抑制。
