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「大咖问答」从问与答中,全面解读艾滋病治疗效果预判

2018年10月15日

▼ 导  语 ▼


分享在海善时平台,医生针对病友们在治疗过程中的问题、指标数据进行解读,从而科普HIV疾病知识、副作用处理、免疫力恢复等干货,更好的加强A宝们健康管理,构建良好交流、讨论、互助的感染者社区,一起向上生长。


全面解读艾滋病治疗效果预判


接受治疗后需要定期检查的项目有很多,A宝常碰到以下问题问题:

某些体检指标异常,与服用的治疗药物有关系吗?

CD4忽高忽低,出现免疫重建不良?

服药半年后病载仍能检出,治疗有效吗?

病载和CD4数值尚佳,可以简化治疗吗?

常听说功能性治愈,有什么指标可以评估自己能否达到功能性治愈?

此次答疑的HIV治疗,药物副作用、检测指标,健康等问题的嘉宾为深圳市第三人民医院感染三科主任 王福祥博士,于小海讲堂12期《艾滋病抗病毒治疗应关注的指标与检测》分享。


[1] 什么情况下建议进行HIV-1 DNA检测?


问:2018年4月份确诊急性期就上药了,替拉依组合,病载基线33.1万;吃药58天后自费检测病载降为182;请问这种情况什么时候能检测DNA病毒库的水平呢?

答:正常情况,建议治疗上药前,就应该进行一次基线的HIV DNA检测,如果RNA低于检测限,检测DNA的意义就很大,可以间接反应疗效。


[2] CD4忽高忽低,是什么情况?


问 :吃替依拉有9个月,CD4查的依次:436,405,541,746 502,409。CD4/CD8比值依次:1,0.76,1.19,1.13,1.19(上夜班) 请问CD4总升不上去如果改善?

答:这个病人CD4一直都在400以上,最高的时候是700多,看数值来讲是蛮高的;但有时候CD4有一定的波动也属于正常,不同检测方法、样本放置时间和病人本身的身体状态都或多或少会影响CD4数值。

临床上,我们发现CD4有波动并且下降的比较明显,通常还会检测病毒载量来帮助判断病情,某种程度上病毒载量比CD4指标更重要。

提示:建议每半年查一次病毒载量,如果病毒载量低于检测限,即使CD4有一定范围的波动也不用太担心。


[3] 如何区分自己是否属于免疫重建不良?


问:上药两年,服用替拉依组合,确诊时小四60多,合并感染了肺结核,目前结核已经治愈,但CD4最高一次也只有165,这种情况属不属于免疫治疗失败?如果出现免疫重建不良有什么调整方案或者是改善的方案吗?

答:治疗两年,CD4虽不高但也一直在上涨,如果病毒载量低于检测下限,那有可能就是免疫重建不良。临床上,大约有20%的病人会出现免疫重建不良,尤其是治疗前CD4非常低的病人。可以将依非韦伦换成克力芝,如果有条件也可以换成自费药没有条件继续服用目前的治疗药物也可以。

目前国内关于提高CD4的研究,有协和医院李太生教授和李伟教授的雷公藤治疗研究,像白介素2,,白介素7是否有效也不确定,无论国外国内都还处于研究阶段。

建议坚持检测病毒载量,每半年至少每半年检测一次,可以可同时服用吃复方新诺明预防机会性感染,如果病毒载量很低,CD4还升不上去,有条件换药,没条件就继续服用现有组合。

提示:病毒载量在有些不发达地区确实没办法检测,有些地方是在疾控检测,一年只能检测一次,如果有条件,可以到有条件检测的地方进行检测或互联网检测。


[4] 什么情况下会出现机会性感染?


问 :乙肝携带者,肺结核已经钙化,肺结核停药一年后感染了HIV,治疗效果还不错CD4有1000,平常总感觉很疲劳上班提不起劲,想问医生这病到后几年会机会性感染吗?

答:出现机会性感染的原因主要还是CD4低,CD41000多是很好的情况,如果病载持续检测不到,是不会到艾滋病期的,也不会出现那些临床常见的那些机会性感染,保持检测和观察,不用太担心。


[5] 评估功能性治愈的检测指标有哪些?


问:功能性治愈需要什么标准?

答:一般来讲,良好的抗病毒治疗后,HIV RNA(病毒载量)半年后基本就检测不到,但HIV DNA(病毒储存库)就不一定,它很难彻底清除,只有它接近于彻底清除了,才认为是功能性治愈了。如果HIV DNA(病毒储存库)持续低于100拷贝,研究上认为就有功能性治愈的可能。

提示:HIV DNA数值是评估是否功能性治愈的重要检测指标。


[6] 转氨酶偏高,需要服用护肝药吗?


问:服用替拉依组合,谷氨酰转肽酶GGT107,谷丙转氨酶67,谷草转氨酶28 这算是肝损吗?需要吃护肝降酶药吗?

答:首先要排除甲状腺,自免肝,脂肪肝等自身身体原因引起的肝损,其次要确认是否服用其他药物,排除服用药物引起的肝损,最后再来确认是否跟抗病毒治疗药物有关,如果确认是因为服用抗病毒治疗药物引起(比如依非韦伦),要密切观察,每三个月查一次肝功能,情况继续恶化,就需要服用保肝药物,有条件可以调换药物方案。


[7] DTG出现耐药后,还能改服其他免费药物吗?


问:刚开始上药用的是DTG,如果DTG耐药了以后还可以吃回依非韦伦或克力芝吗?

答:DTG是整合酶抑制剂,依非韦伦是非核苷类抑制剂,克力芝是蛋白酶抑制剂这几种药物没有冲突,可以换过来。


[8] HIV合并乙肝大三阳,应如何判读检测结果?


问 :免疫A:HBsAg:195.18阳性ng/mL。HBeAg:>65阳性PElu/mL。CD4计数:140m/L。隐球菌抗原半定量显示1:20阳性,结果是什么意思?

答:表面抗原,E抗原阳性,表示病人是乙肝大三阳,同时CD4计数140,表示病人处于艾滋病发病期,隐球菌抗原半定量显示阳性问题比较大,建议当务之急,尽快去做隐球菌的培养,检查脑脊液的常规生化和墨汁染色等吗,确认有没有隐球菌感染。如果有,就要马上进行抗隐球菌治疗,像隐球菌导致的脑膜炎,肺炎都很严重,必须慎重对待。

提示:持续关注身体状况与检测指标,警惕机会性感染或合并感染。


[9] 如何通过病毒载量推算感染时长?


问:服药三个月,上药前病载76万,小四482,比值0.16,服药三个月小四589,病载检测还没有出结果,上次病毒载量那么高是不是感染的时间久了?

答:病载通常在急性期会比较高,在进行抗病毒良好的抗病毒治疗后,病载会慢慢下降,他与感染时间长短没有直接关系,具体也还要看这次的HIV艾滋病检测结果很难估算它感染时间的多久。当然我们如果有条件的地方,我们对这些病毒进行分子流行病学的一些研究,能推断出他可能感染的时间。


[10] 更换药物后腹泻恶心不断,应该怎么处理?


问:在8月末在服用替拉依组合的时候,病载56150,CD4为508,那么用药前一周轻微头晕,恶心,难受,但是过了一周后没啥问题了已经适应了,但是把依非换成了,克力芝,拉肚,恶心,头晕每天都存在,睡觉睡不好,四肢无力,乏力,能换回替拉依吗?还是继续服用替拉克力芝组合,还是怎么办?

答:替拉依组合是在睡前服用各1片,还是比较方便的;克力芝需要一天服两次,每次两片,且副作用可能导致腹泻。

如果一定想要服用克力芝,可以考虑在吃饭过程中服用,能减少对胃肠道恶心的这些不良反应,如有所改善,可以继续吃克力芝,如果实在不行,再更换回来也可以。

但这位病人既然已经适应依非韦伦,也没有出现耐药,为什么会更换成克力芝,不是很清楚,临床上,如果药物耐受,且没有其他情况,耐药或者难以忍受的副反应等等,不建议随便换药。

提示:换药是一个严谨科学的事情,请不要私自随意换药,应详细咨询主治医生评估。


[11] HIV感染者接受治疗半年后,病毒载量一定会小于50吗?


问:替拉依组合,上药前病毒载量是20000左右,上药六个月以后测试病毒载量为172,虽然CD4在逐步上升,现在为451,但医生说病毒载量控制得不太理想,有可能耐药,叫我等三个月后再测试,如果病毒载量没有下降到50以下就准备给我换药,我想问问群里有我类似的情况吗?你们都是吃药半年后病毒载量下降到50以下了吗?如果换药会有效果吗?

答:临床上,良好的抗病毒治疗半年以后,病载通常低于检测下限,但也有个体差异。看上药前和治疗三个月的病载情况,其实都是在下降的,建议继续服用三个月,再检测一次病载,如果还是高于50,可以考虑更换成替拉克。

 

[12] CD4和CD8的比值一直低于0.5,日常生活应注意什么?


问:上药半年以上,CD4都500以上,但是CD4和CD8比值一直低于0.5,是什么原因呢?平常要注意什么才能提高比值?

答:CD4在500以上,已经是非常理想的一个指标,CD4和CD8比值小于1(正常值都高于1),也没有太大问题,毕竟还是有病毒的感染,我们临床更关注于CD4的绝对值情况。可以均衡饮食,每天要喝酸奶或者牛奶,注意一些蛋白质食物以及新鲜蔬菜的水果的摄入。


[13] HIV感染者尿酸偏高是由于HIV药物引起的吗?


问:急性感染期,才上药一个月,今天查肝肾指标,其他都正常,唯一尿酸491,需要注意什么?吃的克立芝组合。

答:HIV药物对尿酸影响不大,尿酸高与日常饮食也有一定关系,如果过多食用动物内脏,蛋白质含量高,海鲜,干果等都会导致尿酸的升高,建议先从饮食上进行调整,多运动多喝水就可以降下来。

如果通过饮食,运动不能调整,甚至出现痛风症状,就要及时去内分泌科就诊,要吃一些药物进行干预。


[14] 接受治疗一年后病毒载量3万,治疗有效吗?


问:2017年7月病载20多万,CD4是650;2018年3月病载下降到11万,6月CD4是528,7月病载是3万多,这个抗病毒治疗算是有效果吗?

答:临床上,治疗半年,病载就应该低于检测下限,这位病人CD4上升稳定,但病载不算很理想。先看服药依从性问题,如果是服药依从性不好调整依从性;如果不是,那就要考虑耐药问题,进行耐药检测确认是否耐药后,进行药物调整。


[15] 病载检测不到,可以考虑进行简化治疗吗?


问 :治疗情况还不错,上药7年多,CD4 700以上,病载在治疗一年以后检测不到,到现在为止每年检测一次病载,病载都检测不到,用的药是拉米齐多加依非,可以简化用药吗?

答:简化治疗一般多见于一些耐受不了肝功或肾功或者药物的毒副反应的病人,国家也并不太鼓励去简化治疗,目前只是尝试阶段,没有大面积推开。如果目前状况都很好,也没有更多的副反应,血象等等也都正常,建议还是吃目前的药,这样可能更安全!

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