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「经典案例」病载阴!抗体阳!CD4正常!到底信哪一个?

2017年12月20日

导读 


在临床上,医护人员会结合多种方法对HIV易感人群进行筛查和诊断,包括HIV抗体初筛、WB确证、病载检测等。如果在临床上碰到多种检测方法结果不一致的局面,我们更应该相信哪个结果?

是误诊,还是价值很高的特殊病例?我们还有没有更精准的检测方法可以选择使用,以便医生更好的判断感染情况,感染者更好的了解自己的身体情况?相信很多人都有这样的疑问,小海其实也有。最近,小海就碰到这样1名特殊感染者,让小海来为大家做一个初步解读。


案例阐述 


父母和小孩均为HIV感染者,除母亲外,父亲和小孩对自身的感染情况并不知情。

2016年9月,5岁的小孩不小心划破手指,做HIV诊断阳性,CD4+T细胞水平正常,一个月内三次病载检测结果均阴性,没有HIV感染症状及其并发症的表现,一直没有接受抗病毒药物治疗。

究竟该信抗体的阳性,还是该信病载的阴性?是不是被误判了?

2017年10月,小孩的血样经海善时HIV-DNA和HIV-RNA定量试剂进行检测,HIV-DNA的结果为118copies/106cells,病载检测数值临近检测试剂的灵敏度下限,是一个确定的感染者无疑!

 

案例解析


根据艾滋病检测诊疗指南,确证HIV阳性且未经治疗的患者,其体内病毒载量理论上处于可检测的范围。

该患者三次病载检测结果阴性,与一般HIV患者疾病的发展进程相悖。

结合国内外报道消息,参考5岁小孩的检测结果,临床反应以及父母情况,

该小孩或许是1名精英控制者或者对HIV病毒具有天然免疫能力。


类似案例的发生比例约占HIV感染者总体的1%左右[1],所谓精英控制者,应符合以下条件[2-3]:

①血清学方法诊断HIV抗体阳性;

②未进行ART治疗达12个月;

③12个月期间至少3次对受试者血清HIV病毒载量进行测定,且病载量小于50copies/mL。  

   

所谓精英控制者,应符合以下条件


参考以上条件,小孩的案例可划分到精英控制者的范畴,但对于他在2016年9月份的病载检测结果仍持有疑问,当时选用的检测试剂是否足够灵敏,检测结果能否真实地反应患者体内病载数量,这个不得而知。

该患者的情况还需后续追踪,多次检测方可判定。


案例小结 


对于该小孩的HIV感染情况,后续可选用灵敏度较高的病载检测试剂持续追踪,很有可能会对机体对抗HIV的免疫机制有新的了解和发现,为HIV的临床治疗和疫苗的研发提供新思路,小海也将持续关注。

结合不久前新华网的报道,发现世界首例成人HIV抗体阴性艾滋病合并肺卡波西肉瘤的案例。该患者的诊断结果为,HIV抗体初筛试验可疑阳性,WB确证阴性,之后做HIV病载检测发现体内有超高拷贝数的病毒存在,最终确诊为HIV抗体阴性艾滋病伴卡波西肉瘤。据了解,该患者的免疫机能几近崩溃,所以WB确证试验无法检测到特异性抗体。

该案例生出了“阴滋病”的谣言,一度引起恐艾人群的恐慌。其实“阴滋病”是不存在,之所以表现为阴性艾滋,是因为目前流行的HIV抗体检测手段仅适用于处于急性期、稳定期及艾滋病早期等时期的HIV患者,处于窗口期和艾滋病晚期的感染者及患者无法利用常规检测手段和流程进行确诊。因此,有待推出适用范围更广、更快速精准的检测方法。


小海科普 


以上两个案例,临床上均采用多种检测方法进行HIV筛查和诊断,虽不同检测方法呈现的结果不一致,但采取的方法和流程符合最新发行的HIV诊疗指南的要求。

临床上,HIV感染的诊断,治疗方案的制定,抗病毒治疗的疗效评估等,均是结合多种检测方法来实施的。

所以,到底信哪个?实际上,在严格依照检测流程(包括检测试剂厂家的筛选、受试者按照说明进行检测以及医护人员的规范操作)进行操作的情况下,每个检测结果都是有意义的,但并不能只看单一的检测指标,大家要结合起来参考比对才能更有效的指导诊断和尽早治疗。


这些检测方法各有各的特点,以下小海帮您科普:


HIV抗体初筛:检测试剂的灵敏度很强,本着“宁可错杀一千,不可放过一个”的原则,绝不放过任何一个HIV可疑分子;但特异性较弱,如果受试者有免疫缺陷方面的其他疾病,很可能被错判为HIV感染者。但该方法不适用于处于窗口期的感染者,临床上也会因个体差异而呈现与身体状况不一致的结果。可根据自身的情况决定是否进行WB确证。


WB确证实验:检测试剂的特异性很强,能够针对HIV相关的结构蛋白和分泌蛋白进行检测。如果WB确证阳性,则是HIV感染者确认无疑;若是阴性,也不可武断下结论,免得重蹈案例二中患者的覆辙,应结合自身的临床症状进行综合判断。


病载检测:也就是HIV-RNA检测,对血液中的病毒进行定量检测。大多数普通HIV感染者体内病毒的数量会随着感染时间的延长而不断增加,极少数被称为“精英控制者”的患者体内病毒数量会长期处于稳定的较低水平。临床上,可通过病载数量的变化监测药物治疗的效果。


HIV-DNA检测:分为定性和定量两种方法,定性检测主要用于HIV筛查(即核酸筛查),与抗体筛查方法相比,HIV-DNA检测试剂灵敏度高,且能够有效地缩短窗口期,但需受过专业训练的检测人员方可准确的操作和测定。定量检测反映患者体内病毒库的大小,临床上可辅助预测远期疗效和持续进行疗效评估。

在目前,一经感染,HIV-DNA就无法彻底清除,因此,HIV-DNA可以作为是否感染的核心判断依据,消除误判。


CD4+T细胞计数:目前作为一个重要手段用于临床治疗后的监测,以评估患者用药后免疫系统重建状况。

 

 参考文献 

[1] Grabara S, Selinger-Lenem H, Abgralla S, et al. Prevalenceand comparative characteristics of long-term nonprogressors and HIV controllerpatients in the French Hospital Database on HIV. AIDS, 2009,23(9): 1163-1169.

[2] Okulicz JF,Marconi VC,LandrumML, Clinical outcomes of elitecontrollers, viremic controllers, and long-term nonprogressors in the USdepartment of defense HIV natural history study. The journal of infection disease,2009,200(11): 1714-1723.

[3] Walker BD, Elite control ofHIV infection: implications for vaccines and treatment. Topics in HIV Medicine, 2007, 15(4): 134-136.


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